医師からの事故情報受付窓口 投稿フォーム 手順 入力 内容確認 送信完了 ※必須の項目全てにご入力いただいた場合に送信できます。 1．入力 事故状況等について以下の内容を参考にお書きください必須 事故や病気の状況：いつどこでどのようにしてケガをしたのかいつ頃から症状が出たのかなど 症状：どのようなケガや症状か、重篤度、治療期間など 事故や病気の原因と考えられるもの：食品、製品、施設、設備、役務、わかればメーカー名や型番など 患者に関する事項：性別、年齢など その他の参考となる事項 患者の個人情報は書かないでください。なお、送信できる文字数は全角文字で1000字までです。 情報提供者（あなた）のことについて教えてください お名前等 お名前（漢字）必須 例：国民 太郎（全角） お名前（フリガナ）※任意 例：コクミン タロウ（全角） 診療施設の名称・住所等について 診療施設の名称（診療科）必須 例：国セン病院（小児科）（全角） 都道府県 必須 --選択してください-- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 必須 例：相模原市中央区（全角） 町名番地 必須 例：弥栄３－１－１（全角） 建物名 ※任意 例：○○ビル４階（全角） ※任意 連絡先等 連絡先電話番号 1 必須 例：0312345678（半角数字ハイフンなし） 連絡先電話番号 2 ※任意 例：0312345678（半角数字ハイフンなし） ※任意 メールアドレス ※任意 例：000@kokusen.go.jp（半角英数字） ※任意 その他 提供された情報によっては、内容確認等のために国民生活センターから電話をおかけすることがあります。その際に「国民生活センター」と名乗ってもよいですか？ 電話で名乗ることについて必須 --選択してください-- 名乗ってよい 担当者の名前で連絡してほしい 医師からの事故情報受付窓口トップページへ
