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医師からの事故情報受付窓口 投稿フォーム

手順

  1. 1.入力(現在地)
  2. 2.内容確認
  3. 3.送信完了

1.入力

  • (注)必須の項目全てにご入力いただいた場合に送信できます。

必須

  1. (1)事故や病気の状況(いつ、どこで、どのようにしてケガをしたのか、いつ頃から症状が出たのかなど)
  2. (2)症状(どのようなケガや症状か、重篤度、治療期間など)
  3. (3)事故や病気の原因と考えられるもの(食品、製品、施設・設備、役務等、わかればメーカー名や型番など)
  4. (4)患者に関する事項(性別や年齢など)
  5. (5)その他の参考となる事項
    (患者の個人情報は書かないでください。なお、送信できる文字数は全角文字で1000字までです。)



(全角 1000字以内)

【2】 情報提供者(あなた)のことについて教えてください

必須


例:国セン 太郎(全角)


例:コクセン タロウ(全角)
必須


例:国セン病院(小児科)(全角)
診療施設の住所必須



例:相模原市中央区(全角)


例:弥栄3-1-1(全角)
 ※任意


例:○○ビル4階(全角)
連絡先電話番号


例:0427583161(半角数字)


例:0334436211(半角数字)


例:abcdefg@post.kokusen.go.jp(半角英数字)

【3】 提供された情報によっては、内容確認等のために国民生活センターから電話をおかけすることがあります。その際に「国民生活センター」と名乗ってもよいですか?必須


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