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[2010年2月3日:公表]

がんの摘出手術に必要な血糖コントロールのための入院に対して、がん保険の入院保険金が支払われないトラブル
(国民生活センター消費者苦情処理専門委員会小委員会助言)

*詳細な内容につきましては、本ページの最後にある「報告書本文(PDF)」をご覧下さい。

消費者苦情処理専門委員会への諮問

 国民生活センターでは、消費者苦情処理業務を適正かつ効果的に遂行するため、消費者苦情処理専門委員会を設置している。国民生活センター理事長は平成21年8月11日付で「がん保険加入者は、保険会社の保険約款に基づき、がんの摘出手術に必要な血糖コントロールのための入院に対して、保険金の給付を求めることができるかについて」の検討を同委員会に諮問した。同委員会は、検討のための小委員会を設け、苦情処理にあたっての考え方として、助言を取りまとめた。



助言の主旨

苦情の内容

 相談者は、2006年にA病院で前立腺がんと診断され、定期的に通院して抗がん剤の投与を受けていた。2008年4月に、さらに治療が必要だと診断され、B病院を紹介された。B病院で今後の治療方針を検討した結果、摘出手術が決定した。手術に向けて血液検査をしたところ、血糖値が高く、手術をするためには血糖値の調節が必要であると説明され、血糖値を下げるためにB病院に入院した。血糖値が下がったので、一旦、退院し、改めて手術日が決定したので、再びB病院に入院して摘出手術を受けた。
 退院後、2度の入院について、がん保険の保険金を請求したが、保険会社(以下、「C社」という。)は、1度目の入院は保険金の支払事由に該当しないと判断した。
 相談者は、B病院の担当医より「がんの手術をするために、入院による血糖値の調整が必要である。糖尿病の治療は手術後に改めて行う」と説明された。C社の判断には納得できない。
(相談受付:2008年9月22日)
(相談者:契約当事者 59歳 男性 給与生活者)

小委員会の結論

 本件で問題となるのは、本件保険約款の支払事由を定める「責任開始日以後にがんの治療が必要とされ、その治療を受けることを直接の目的として入院(再入院も含みます。)していること」という条項の意味内容であるが、本小委員会における審議の結果、本件における1度目の入院は、この支払事由に該当し、相談者はC社に対して、入院保険金の支給を求めることができるとの結論に至った。

理由(法的考察)

以下の内容につき、検討を行った。

  • 保険約款の解釈について
  • 支払事由に該当するかの検討
  • 消費者トラブル防止のための方策



本件連絡先 相談部
ご相談は、お住まいの自治体の消費生活センター等にお問い合わせください。

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